Akne | Von wegen „nur“ ein Hautproblem

Akne | Von wegen „nur“ ein Hautproblem_Titelbild_kPNI-Akademie_ Akne Ursachen und Lösungsstrategien aus Sicht der klinischen PNI

Das sieht aber übel aus! So was schon mal beim Anblick einer Person mit Akne gedacht? Oder selbst im Spiegel gesehen?

Und?

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Rat gesucht? 

Akne ist eine mehr als lästige Erkrankung, nicht nur, weil sie zum Teil sehr schmerzhaft sein kann, sondern vor allem, weil sie für alle sichtbar ist.

Der Name Akne - oder im Fachjargon „Akne vulgaris“ - wird, wahrscheinlich versehentlich falsch abgeschrieben, aus dem Griechischen „akme“ abgeleitet und bedeutet eigentlich nichts anderes als ‚Spitze‘ oder ‚höchster Punkt‘. Der Namenzusatz ‚vulgaris' soll andeuten, dass es sich hier - in Abgrenzung zu den anderen Akne-Formen - um die gewöhnliche Akne handelt. Es geht bei dieser Erkrankung im wesentlichen um eine leichtere, behandelbare Erkrankung, bei welcher die Talgdrüsen der Haut anschwellen oder sich entzünden. In der Folge kommt es somit zu den bekannten „Mitessern“ oder eben sichtbaren entzündlichen Rötungen und Schwellungen, im Volksmund auch als „Pickel“ bezeichnet.

Schwerere Formen der Akne (ab Schweregrad 3) wie z.B. die noduläre Akne (A. conglobata) gehen mit schwereren Entzündungen und z.T. Vernarbungen einher und sind deswegen schwieriger zu behandeln. A. vulgaris wird meist mit Pflege- oder Reinigungsprodukten behandelt, wohingegen die schwereren Verläufe schulmedizinisch zum Teil den Einsatz von Medikamenten wie Antibiotika oder Cortisol erfordern - und leider funktioniert auch diese Intervention nicht immer zufriedenstellend. 

 

Akne Vulgaris zeigt sich vor allem in der Gesichtshaut_kPNI-Akademie

 

Aber was genau ist Akne? Wie entsteht diese Erkrankung? Zumindest bei der Suche nach den Ursachen oder Risikofaktoren fallen folgende Faktoren auf: 

  • Akne tritt besonders häufig in der Pubertät auf
  • entgegen mancher Erwartung sind Mädchen häufiger betroffen als Jungen 
  • Akne ist eine Erkrankung, die man fast ausschliesslich in den sogenannten Industrieländern findet
  • Lebensstilfaktoren scheinen zumindest eine gewisse Rolle zu spielen

 

Akne - Hautschichten - kPNI-Akademie -

 

Der Mechanismus

Wie gesagt, bei Akne kommt es zu einer Schwellung der Talgdrüsen. Wie kommt es zu einer solchen Schwellung? Die häufigste Ursache ist tatsächlich eine Entzündung, auch wenn es von aussen betrachtet nicht immer direkt danach aussieht. Dabei gibt es verschiedene Schweregrade:

Leichte Schwellungen in den Talgdrüsen können zunächst durch eine Überproduktion am sogenannten Sebum (=Talg), einem öligen Sekret, welches das Innere unserer Talgdrüsen z.B. vor Bakterien schützen soll, entstehen.  Dabei wird nicht nur mehr Sebum produziert, sondern es ändert sich auch dessen Zusammensetzung. Diese Änderung begünstigt die Entstehung des sogenannten Komedon. Zusätzlich kommt es zu einer Hyperaktivität der Keratinozyten mit u.a. der Folge, dass zu viel Keratin gebildet wird, welches nicht zeitig abgebaut werden kann. Und letztlich sieht man eine Hypertrophie der Haartrichterzellen. Dies zusammen führt zu einer Anhäufung an Serum und Keratin innerhalb der Talgdrüsen, einer Verdickung der Haartrichterzellschicht und somit zu der o.a. Schwellung, die zunächst nicht entzündlich sein muss. Da sich innerhalb der Talgdrüse stets Bakterien befinden reagieren dieselben natürlich auf diesen Prozess. Die Schwellung kann dazu führen, dass sich die Talgdrüse auf der Oberseite schliesst und somit kaum noch Sauerstoff eindringen kann (man nennt diesen Zustand ‚anaerob‘). Und nun können sich Bakterien übermässig vermehren, die sich im anaeroben Milieu wohler fühlen. 

 

Die Ursachen

Einige der Ursachen für die Entstehung von Akne sind genetisch. Daher kann man hierauf nur begrenzt Einfluss nehmen. Es gibt allerdings auch einige Ursachenfaktoren, die wohl veränderbar sind.

 

Akne - Hautmikrobiom _kPNI-Akademie

 

Bakterielle Fehlbesiedelung der Haut

Wie bereits oben erwähnt zeigt sich bei Akne eine Überbesiedelung mit bestimmten Bakterien, die wiederum den Prozess stimulieren oder beschleunigen können. Ein Bakterium verdient hier besondere Aufmerksamkeit: Cutibacterium acnes (C. acnes), früher auch Propionibakterium acne genannt. Dieses Bakterium gehört eigentlich zur normalen Hautflora und schützt in physiologischen Konzentrationen die Haut vor einer Übersiedelung mit Pathogenen. Es ernährt sich hauptsächlich von zerfallenden organischen Substanzen - wie z.B. Sebum. Und hier entsteht ein Problem: kommt es wie o.a. zu einer erhöhten Produktion an Sebum, so bekommt dieses Bakterien mehr Nahrung und vermehrt sich dementsprechend. Ab einer bestimmten Menge Bakterien fängt unser Immunsystem an diese anzugreifen - es kommt zu einer Entzündung, die Talgdrüsen schwellen weiter an. Leider ist das Bakterium C. acnes in den letzten Jahrzehnten zunehmend resistent gegen bestimmte Antibiotika geworden. Dies hat u.a. dazu geführt, dass seine Behandlung schwieriger geworden ist. Zudem ist dieses Bakterium dafür bekannt, dass es einen sogenannten Biofilm bilden kann. Dieser schützt das Bakterium vor zahlreichen Umweltfaktoren und so ist es verständlich, dass  C. acnes resistent gegen zahlreiche lokale Antibiotikabehandlungen ist. Unglücklicherweise ist hier eine hohe Besiedelung mit dem häufig vorkommenden Schimmelpilz Candida albicans von Nachteil: unter aeroben Bedingungen (also vor Entstehung der oben beschriebenen Aknemechanismen) kann dieser Schimmelpilz die Biofilmproduktion von C. acnes stimulieren. Somit bietet eine übermässige Besiedelung mit Candida albicans eine Voraussetzung das typische Aknebakterium C. acnes mit mehr Biofilm zu versorgen und so eine Behandlung zu erschweren. 

 

Barriereschwäche

Inwiefern Akne mit einer Hautbarriereschwäche zusammenhängt ist wissenschaftlich noch nicht eindeutig geklärt. Was man aber weiss ist, dass es im Zusammenhang mit dem Auftreten von Akne häufig zu einer Barriereschwäche kommt. Ob dies aber vor Entstehung (als Ursachenfaktor) oder bei bzw. nach Entstehung (als Konsequenz oder Nebenwirkung) der Akne der Fall ist erscheint nicht deutlich. Aber was genau passiert bei dieser Barriereschwächung? Da ist zunächst oft ein gestörter Flüssigkeitshaushalt zu beobachten. Hierdurch entsteht nicht nur eine trockene, zum Teil gerötete oder auch schuppende Haut, sondern es kommt unter anderem zu einer Störung der Enzyme, welche die Durchlässigkeit der Haut regeln. Die Folge ist oft eine zu durchlässige Barriere. Diese erhöhte Durchlässigkeit ermöglicht natürlich das vermehrte Eindringen zusätzlicher Pathogene. Enthält das Serum darüber hinaus zu wenig anti- und zu viele proinflammatorische Fette kommt es ziemlich sicher zu einer Entzündungsreaktion. 

 

Hormonelle Dysbalancen

Dass Hormone etwas mit Akne zu tun haben können sich wahrscheinlich fast alle vorstellen, die in irgendeiner Art und Weise mit dem Thema Pubertät konfrontiert wurden. Leider ist es eines der kleinen Übel dieser Entwicklungsphase. Im Übrigen: bei den immer noch existierenden Sammler und Jäger Kulturen auf unserem Planeten kommt Akne nur höchst selten vor.  Auch in der Pubertät. Dies ist tatsächlich immer wieder Gegenstand internationaler wissenschaftlicher Forschung. Der moderne Lebensstil scheint dagegen sehr geeignet zu sein die Entstehung von Akne zumindest zu begünstigen. Was genau passiert dann aber  mit unseren Hormonen? Obwohl sie eigentlich wichtige Funktionen übernehmen und somit lebenswichtig sind können sie sich mitunter nachteilig auswirken. Wichtige Hormone im Zusammenhang mit Akne sollen im Folgenden besprochen werden. 

 

Androgene

Diese Hormone sind bekannt für ihren stimulierenden Einfluss auf die Entstehung von Akne. Dabei geht es in diesem Fall insbesondere um  die Hormone Testosteron und Dihydrotestosteron (DHT). Diese Hormone werden  sowohl beim weiblichen als auch beim männlichen Geschlecht produziert - der Unterschied besteht lediglich in der Menge. Sowohl Testosteron als auch DHT haben ähnliche Wirkungen - DHT ist nur wesentlich stärker als Testosteron. Ein in diesem Zusammenhang interessanter Effekt ist eine Stimulation der Zellproliferation (=Zellwachstum). Hier kann es allerdings sowohl um das Grössenwachstum einer Zelle als auch eine Zunahme der Anzahl der jeweiligen Zellen gehen. Die beiden Hormone stimulieren das Wachstum bestimmter Zellen innerhalb der Talgdrüsen und Haarfollikel und regeln unter anderem dort das Haarwachstum. Bei einer Überproduktion dieser beiden Hormone kann es tatsächlich zu einem erhöhten Zellwachstum in der Talgdrüse und im Haarfollikel kommen - einer der Probleme bei Akne. Vor allem während der Pubertät, aber auch bei hormonellen Störungen (s.u.) kann es zu einer Überproduktion an Androgenen insbesondere von DHT kommen. Damit es nicht zu einer Überfunktion an Androgenen kommt wird die Wirkung durch einige Zellbotenstoffe kontrolliert. 

 

Insulin

Das Hormon Insulin ist eigentlich bekannt für seine Fähigkeit den Blutzucker regulieren zu können. Vielen ist nicht ganz so geläufig, dass Insulin auch ein Wachstumshormon ist. Es kann unsere Körperzellen dazu anregen interne Mechanismen zu aktivieren, welche wiederum das Zellwachstum stimulieren. Dabei spielt zum einen das Enzym mTOR eine wesentliche Rolle. Es kann in jeder unserer Körperzellen Wachstumsprozesse steuern, indem es z.B. die Eiweiss- und zum Teil auch Fett-Synthese erhöht. Zum anderen kann Insulin dafür sorgen, dass die normalerweise funktionierende Kontrolle einer Überfunktion der Androgene gehemmt wird: es kann also bei einem zu hohen Insulinspiegel ebenfalls zu einer erhöhten Aktivität der Androgene kommen. 

 

IGF-1

Dieses Hormon ist ebenfalls ein Wachstumshormon und dem Insulin sehr ähnlich - daher auch der Name: IGF-1 = Insulin-like-growth-factor-1. IGF-1 steuert wie Insulin interne Zellmechanismen und hat dabei auch Wirkung auf das o.a. erwähnte mTOR. Eine Überproduktion oder Hyperaktivität dieser beiden Hormone kann sich stimulierend auf die Eiweiss- und Fettproduktion innerhalb unserer Körperzellen auswirken. Dabei hängt die Produktion und Aktivität von IGF-1 erheblich vom Insulinspiegel ab: je mehr Insulin produziert wird, desto mehr IGF-1 wird freigesetzt. Und je mehr IGF-1 produziert wird, desto stärker die Wirkung der o.a. Androgene. Insulin und IGF-1 haben hier somit eine ähnliche Wirkung. 

Bezieht man die beschriebenen Effekte der hier erwähnten Hormone auf das Haarfollikel und die Talgdrüse (= Haar-Talgdrüsen-Einheit) so kann man sich vorstellen, dass es hier zu einer erhöhten Fett- sowie Eiweissproduktion und einem erhöhten Zellwachstum kommen kann. Dies spielt bei der Entstehung von Akne eine wesentliche Rolle. 

 

Ernährung

Es gibt mittlerweile ausreichend Daten, um einen klaren Zusammenhang zwischen dem Thema Ernährung und Akne herzustellen. Zunächst ist es wichtig herauszufinden, welche Nahrungsinhaltsstoffe die Entstehung von Akne begünstigen. Dabei sollte man aber nicht den Fehler machen wie beim Vergleich von Störchen und Neugeborenen: Korrelation (gleichzeitiges Auftreten) heisst noch nicht Kausalität (ursächlicher Zusammenhang). Man sollte sich also sehr genau die jeweiligen Wirkungsmechanismen anschauen. 

 

Zuckerkonsum

Ein hoher Zuckerkonsum steht häufig in Korrelation mit dem Auftreten von Akne. Aber was genau passiert hier? Die Antwort ist einfach: ein erhöhter Kohlenhydrat- bzw. Zuckerkonsum sorgt mittel- bis langfristig für eine erhöhte Insulinproduktion, da der gerade aufgenommene Zucker ja aus dem Blut in unsere Körperzellen geschafft werden muss. Eine erhöhte Insulinproduktion bewirkt - wie bereits oben erwähnt - aber auch für eine erhöhte Fett- und Proteinproduktion (dabei ging es um das Enzym mTOR). Hierdurch kann z.B. die Haar-Talgdrüsen-Einheit mehr Sebum produzieren. Zu Beginn wurde bereits erwähnt, dass dies ein Teil der Akne-Entstehung sein kann. Leider kann Insulin aber noch mehr: es kann nun auch die Aktivität der Androgene stimulieren. In der Folge kommt es zu einem erhöhten Zellwachstum. 

 

Tierisches Eiweiss

Tierisches Eiweiss wie z.B. Muskelfleisch enthält - mehr als z.B. pflanzliches Eiweiss - einen erhöhten Anteil der Aminosäure Leucin. Diese Aminosäure ist u.a. bekannt dafür bei ausreichend Training das Muskelwachstum zu stimulieren. Schaut man genauer hin sieht man, dass Leucin tatsächlich - genau wie Insulin - aktivierend auf das Enzym mTOR wirkt. Der Effekt ist somit vergleichbar mit dem soeben besprochenen Zusammenhängen mit Insulin. Zusätzlich ist in tierischem Eiweiss bestimmten Ursprungs - und hier geht es im wesentlichen um Säugetiere - eine zuckerartige Substanz enthalten, die man unter der Abkürzung Neu5GC kennt. Diese Substanz ist bekannt dafür unser Immunsystem zu reizen und somit zu aktivieren. Kommt Neu5GC gemeinsam mit den o.a. Faktoren vor kann sich eine Immunreaktion und somit auch eine Entzündung bei Akne noch verschlimmern bzw. deutlich früher und ggf auch häufiger auftreten. 

 

Kuhmilchprodukte

Sie enthalten eines der Hormone, welches für die Entstehung von Akne mitverantwortlich ist: IGF-1. Und dieses ist nahezu bioidentisch mit dem menschlichen IGF-1, d.h. auch das in dieser Nahrung enthaltene Hormon  hat Einfluss auf Akne. Zusätzlich enthalten vor allem Käsesorten im Durchschnitt noch mehr Leucin als tierische Eiweisquellen. Somit stellen Kuhmilchprodukte ebenfalls einen ursächlichen Faktor dar. 

 

EPA Mangel

Die mehrfach ungesättigte Fettsäure Eicosapentaensäure (EPA) gilt als besonders gesund, da sie unter anderem eine hohe Viskosität besitzt und im allgemeinen als extrem entzündungshemmend gilt. In Studien konnte gezeigt werden, dass eine Mangelversorgung mit EPA das Auftreten von Akne begünstigt. Dies liegt zum einen daran, dass sie wie eben erwähnt Entzündungen vorbeugt. Zum anderen weiß man seit geraumer Zeit, dass sie sich positiv auf den Insulinstoffwechsel auswirkt und die Menge an Insulin kontrolliert. 

 

Vit D Mangel

Eine erst kürzlich erschienene Metaanalyse konnte die Daten der bisherigen Untersuchungen bestätigen, dass Vit D Mangel sowohl mit dem Auftreten als auch mit dem Schweregrad von Akne in Verbindung gebracht werden kann. Mehrere beeinflussende Mechanismen kommen hier in Frage: 1. ausreichend Vit D sorgt dafür, dass in der Haut eine Substanz produziert werden kann, welche Bakterien abtötet: Cathelicidin. 2. Vit D hat massiven Einfluss auf die HPA Achse und kann die Aktivität positiv beeinflussen. 3. Vit D kontrolliert überschießende Entzündungen im Hautgewebe 4. Vit D verbessert die Qualität der Hautbarriere und schützt somit das Gewebe. 

 

Darmflora = Faserstoffe

Bereits vor über 20 Jahren konnte in wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen werden, dass eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dickdarms mitverantwortlich sein kann für das Auftreten von Akne. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Studien, die einen deutlichen Zusammenhang zwischen einer zu durchlässigen Dickdarmschleimhaut (intestinale Hyperpermeabilität oder Leaky gut) herstellen konnten. Auch dieser Zusammenhang ist nicht kompliziert: die falschen Bakterien überbesiedeln den Darm, das Immunsystem wird aktiver, durch eine zu durchlässige Darmbarriere gelangen diese Bakterien in den Blutkreislauf und können am Ende unserem Immunsystem in der Haut das Leben zusätzlich schwer machen. Bereits in den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts gab es die ersten wenn auch nicht gut dokumentierten Studien zum Thema Probiotika bei Akne. In den 60er Jahren wurden solche Protokolle dann sorgfältig dokumentiert und verbesserten zumindest bei mehr als 80% der Patienten mit entzündlicher Akne die Beschwerden erheblich.  

 

Stress

Das Auftreten von erhöhter Stressbelastung scheint ebenfalls einen Einfluss auf die Entstehung von Akne zu haben. Eines der zentralen Mechanismen läuft hier über das Hormon Cortisol. Allgemein bekannt ist, dass dieses Hormon auf Befehl des Zwischenhirns (Hypothalamus und Hypophyse) in den Nebennieren gebildet wird. Man nennt dieses System auch HPA Achse. Dass es in der Haut auch eine eigene HPA Achse gibt ist den meisten nicht bekannt. Hier werden alle Hormone dieser Achse gebildet. Und genau hier zeigt sich dann das Problem: diese Achse ist eigentlich für akute Stressbelastung in der Haut zuständig. Bei zu langfristiger Aktivierung sorgt dieses System dafür, dass mehr Sebum produziert wird. Darüber hinaus funktioniert der eigentlich vorhandene Selbstabschaltmechanismus (negatives Feedback) nicht mehr zuverlässig. Gemeinsam mit pathogenen Bakterien, einer Entzündung und den bereits beschriebenen Hormonmechanismen ist der Weg für Akne geebnet. 

 

Lösungsstrategien

 

Ernährung

Die o.a. Ausführungen zum Thema Ernährung erlauben die folgenden Schlussfolgerungen bzw. Lösungsstrategien:

  • Reduzierung der Kohlenhydrate, Reduzierung bzw. Vermeidung von Zucker
  • Durch eine Reduzierung bzw. Vermeidung kurzkettiger Kohlenhydrate kann innerhalb Wochen eine Herabsetzung der Insulinproduktion erreicht werden. Hierdurch entsteht weniger Stimulation der Wachstumsenzyme (z.B. mTOR), aber auch eine Reduktion von IGF-1 sowie eine weniger heftige Wirkung der Androgene.
  • Reduzierung der tierischen Eiweisse von Säugetieren
  • Weniger Neu5GC in der Nahrung bedeutet weniger Entzündungen. Dies wirkt sich hemmend auf die entgleiste Immunreaktion innerhalb der Haar-Talgdrüsen-Einheit aus.
  • Reduzierung bzw. Vermeidung der Kuhmilchprodukte insbesondere Käse
  • Weniger Leucin und IGF-1 bewirkt weniger Stimulation der Zell-wachstumsprozesse. Dies verhindert die entgleisten Wachstumsreize innerhalb der Haar-Talgdrüsen-Einheit.
  • Konsum reichlich faserstoffreicher Nahrung zur Verbesserung der Darmflora und der Darmbarriere
  • In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass bei einer symbiotischen Darmflora (man denke an das Beispiel der Jäger und Sammler ohne Akne) das Auftreten von Akne weniger häufig war und dass eine Darmflora-Verbesserung sich positiv auf den Heilungsprozess von Akne auswirkt.
  • Konsum Vit D - reicher Nahrung wie z.B. Fisch, Austern, Eiern und Pilzen
  • Vit D stärkt die Hautbarriere, reguliert das Immunsystem und verhindert zu viel Cortisol - all diese Effekte wirken sich positiv auf Prävention und Therapie bei Akne aus.
  • Konsum EPA reicher Nahrung wie Fisch und Algen. EPA ist die wahrscheinlich effizienteste antientzündliche Fettsäure. Gerade bei entzündlicher Akne zeigt der Einsatz erhebliche Verbesserungen.

Hautmikrobiom und Hautbarriere

Das Hautmikrobiom und die Hautbarriere reagieren laut Studienlage gut auf UV Licht, vor allem UV-B. Der Effekt kann kurz erklärt auf die Stabilisation der Barriere-Proteine sowie eine gute Vitamin D Versorgung zurückgeführt werden. Regelmässiges Schwitzen (z.B. durch Sport oder Sauna) scheint das Hautmikrobiom zu regenerieren. Schliesslich stört der zu häufige Einsatz zu vieler chemischer Stoffe z.B. aus Kosmetika ebenfalls dem Hautmikrobiom. Und am Ende ist sogar frische Luft hilfreich. Interessanterweise scheint das direkte Einsetzen von Aloe Vera Extrakt oder frischen Blättern große Vorteile bei Akne zu bieten. Die in Aloe Vera enthaltene Substanz Acemannan, die zu den Mucopolysacchariden gehört, besitzt antibakterielle und antivirale Eigenschaften. Somit ist sie beteiligt an der Regulation des Hautmikrobioms. Wir Menschen können Mucopolysaccharide selbst herstellen - bis zum Einsetzen der Pubertät.

 

Stressreduktion

Die Kunst der Stressreduktion ist es nicht Stress zu vermeiden, sondern den Körper und den Geist besser auf Stress einzustellen. Dies schliesst z.B. Interventionen wie Entspannungs- oder Achtsamkeitstraining, im allgemeinen „Pausen“ in anstrengenden Phasen, eine gute Schlafhygiene, aber auch regelmässige Körperbewegung (die auch u.a. anstrengend sein sollte), ab und zu eine kalte Dusche, Infarotsauna ein. 

 

Aufenthalt im Freien

Um das gesamte Spektrum der Vit D Arten bilden zu können ist es neben einer Vit D reichen Ernährung sicherlich sinnvoll so viel Zeit im Freien und in der Sonne zu verbringen wie möglich, ohne sich dabei zu verbrennen. 

 

Klinische PNI

Bei den Ursachen anfangen: die ersten Schritte

Um eine nachhaltige und auf der Beseitigung der Ursachen basierende Interventionsstrategie gegen Akne aufzubauen ist es sinnvoll zunächst wichtige Informationen einzuholen:

  • Ernährungsanamnese
  • hormoneller Status
  • weitere Lifestyle-Faktoren (Bewegung, Stress, Aufenthalt im Freien, …)
  • genetische Disposition
  • Stuhlanalyse zur Ermittlung des intestinalen Mikrobioms

In der Ausbildung zur/zum Therapeutin/Therapeuten in klinischer Psych-Neuro-Immunologie erfährst Du noch genauer, wie man Akne ursächlich und erfolgreich behandeln kann.  

 

2 thoughts on “Akne | Von wegen „nur“ ein Hautproblem

  • Herzlichen Dank für diese ausführliche Mail…Habt mich doch gerade letzte Woche dieses Anliegen sehr beschäftigt.
    Mein letzter Ausweg ist auch k- PNI.
    Zu gerne würde ich die Ausbildung machen – München ist mir zu weit…Gibt es in Köln auch wieder eine Ausbildung?
    LG Ruth

    • Hallo Ruth,
      vielen Dank! Es freut uns das Dir der Artikel gefällt. Wir bieten in Bonn wieder eine Ausbildung zur Therapeutin für klinische PNI an, start ist der 22.06.23. Vielleicht wäre das eine Möglichkeit für Dich. Informationen zur Ausbildung in Bonn bekommst Du hier:
      https://kpni-akademie.de/kursangebot/klinische-pni/termine-bonn/
      Bei Fragen kannst Du dich gerne per Email oder telefonisch bei uns melden.
      Viele Grüße
      vom Team der kPNI-Akademie

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